calendly calendly « * » indique les champs nécessaires HiddenGenre* Monsieur Madame E-mail* N° sécurité sociale 15 chiffres* prénom et nom Prénom Nom Téléphone*Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse* Adresse postale ZIP / Code postal HiddenDate du rdv* JJ slash MM slash AAAA Hiddenmotif listeautresMal de gorge , AngineBronchite aiguë de l’adulteGastro-entériteRhinite sinusiteSyndrome grippalCervicalgie non spécifiqueLombalgie dorsalgiesciatiqueMotif autres* téléchargez le justificatif ALD/CMU/covid Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 2. HiddenEn rapport avec une grossesse* non oui HiddenDébut de grossesse JJ slash MM slash AAAA Hiddenparcours de soin* urgence medecin traitant remplacé hors résidence habituelle hors coordination HiddenMaladie/ald* maladie ALD consultation CPAM tiers payant regler aprés/ALD-CMU-COVID Total Carte bancaireDétails de la carte Nom du titulaire de la carte Dr N. Moatassime cumul/retraite installé . . . île de Ré(ici) et Loiret (ici) ✓site 1: 3, rue des chataigniers 17880 Les Portes France ✓site 2: 115 Blv de Lamballe 45400 F. Les Aubrais France✓télé-médecine Maroc mondoc.pro@gmail.com ✓ RDV s/place Portes/Ré-Fleury ✓ Télémédecine
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